Las personas que viven con diabetes (DM) tiene una mayor probabilidad de mortalidad por enfermedad cardiovascular, debido a que presentan un patrón de alteraciones lipídicas caracterizadas por elevación moderada del colesterol LDL, hipertrigliceridemia y reducción del colesterol HDL. Por esto, se hace tan importante el uso de hipolipemiantes en estos pacientes (1).
¿Qué son y cuándo está indicado su empleo?
Son un grupo heterogéneo de fármacos que actúan sobre los lípidos mediante diferentes mecanismos. Las guías internacionales recomiendan que los pacientes con DM, entre 40 y 75 años y con niveles altos de C-LDL superior a 70 mg/dL, reciban una estatina de moderada o alta intensidad. Esto depende del riesgo cardiovascular como fármaco de primera línea (1).
Sin embargo, contamos con otros grupos que también pueden aportar beneficios en estos casos.
Principales grupos, mecanismo de acción y dosificación
A continuación, le brindamos una lista de los principales hipolipemiantes de empleo en pacientes con diabetes. No obstante, es necesario aclarar que para dislipidemias de causa genética podemos encontrar otros grupos de fármacos.
Hipolipemiantes: estatina
Son eficaces y seguras. Su desventaja es que, al aumentar la dosis, no se logra una disminución exponencial. Al contrario, se consiguen efectos secundarios como mialgia-miositis (2).
Su mecanismo de acción se basa en la inhibición competitiva, parcial y reversible, de la enzima hepática 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa. Esta cataliza la conversión de la HMG-CoA a mevalonato, precursor del colesterol. Al disminuir la producción de colesterol intracelular, los hepatocitos aumentan la expresión de receptores de las LDL, lo que causa un mayor aclaramiento de las lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) del plasma (3).
Estos hipolipemiantes se administran vía oral. Encontrándose tres grupos en dependencia de su intensidad.
- Baja intensidad: este grupo reduce el C-LDL < 30 % al aplicarse en una dosis diaria en las siguientes dosis (3):
- simvastatina 10 mg
- pravastatina 10-20 mg
- lovastatina 20 mg
- fluvastatina 20-40 mg
- De moderada intensidad, con una reducción de C-LDL del 30-49 % al ingerirse en dosis de (3):
- atorvastatina 10-20 mg
- rosuvastatina 5-10 mg
- simvastatina 20-40 mg
- pravastatina 40-80 mg
- lovastatina 40-80 mg
- fluvastatina XL 80 mg
- pitavastatina 1-4 mg
- Alta intensidad, con reducción de C-LDL de >50 %, su administración es una vez al día en dosis de (3):
- atorvastatina 40-80 mg
- rosuvastatina 20-40 mg
Hipolipemiantes: fibratos
Actúan como agonista nuclear en el elemento alfa del receptor activador del proliferador peroxisomal (PPAR-α) que regula la expresión de apolipoproteína A1 y A2 (componentes principales de HDL), lipoproteína lipasa, apolipoproteína C-3, proteínas de fase aguda que incluyen fibrinógeno y proteína C reactiva (CRP) y factores de coagulación (inhibidor del activador del plasminógeno 1) entre muchos otros genes. Sus principales acciones son reducir los triglicéridos y aumentar ligeramente el HDL-C (2).
Las dosis de este grupo de hipolipemiantes se deben disminuir en pacientes con nefropatía. Sus principales representantes son (4):
- benzafibrato: 200 mg vía oral 3 veces al día o 400 mg por vía oral una vez al día
- ciprofibrato: 100-200 mg por vía oral una vez al día
- fenofibrato: 34-201 mg por vía oral 2 veces al día
- gemfibrozil: 600 mg por vía oral 2 veces al día
Niacina/ácido nicotínico
Reduce la síntesis de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) en el hígado. Esto se logra por medio de efectos sobre el diacilglicerol acil-transferasa-2 (DGAT-2). Asimismo, afecta la lipólisis periférica a través del receptor FM-70. Adicionalmente, acrecienta el HDL-C en 20 a 25 % mediante el aumento en la producción de aPoA1 y la reducción en la depuración en el receptor de holopartículas de la cadena β ATP-sintasa (2).
- Liberación inmediata: 500 mg 2 veces al día. También, 1 000 mg por vía oral 3 veces al día (4).
- Liberación extendida: 500-2 000 mg por vía oral 1 vez al día antes de acostarse (4).
Puede provocar efectos adversos frecuentes, tales como, sofocos, alteración de la tolerancia a la glucosa, aumento del ácido úrico (4).
Inhibidores de la absorción de colesterol
Ezetimibe es un inhibidor de la captación de colesterol que actúa sobre la proteína duodenal tipo Niemann-Pick C1 1 (NPC1L1). Generalmente, es bien tolerado; sin embargo, como todos los agentes hipolipemiantes, causa náuseas o distensión abdominal. Esto se debe, probablemente, a una disfunción transitoria del metabolismo de los ácidos biliares/LXR (2). Por otro lado, se administra en dosis de 10 mg por vía oral 1 vez al día (4).
Hipolipemiantes: ácidos grasos omega-3
Se ha demostrado que tanto el ácido docosahexaenoico (DHA) como el ácido eicosapentaenoico (EPA) reducen los triglicéridos en función de la dosis administrada. Asimismo, se han utilizado en una variedad de preparaciones para reducir los triglicéridos (2).
Se administran de la siguiente manera (4):
- Éster etílico del ácido eicosapentaenoico (EPA) + ácido docosahexaenoico (DHA) 4 gramos por vía oral 1 vez al día (4 cápsulas).
- Solo etiléster del ácido eicosapentaenoico. 4 gramos por vía oral 1 vez al día (4 cápsulas).
Es importante recordar que los hipolipemiantes, por sí solos, no reducen los niveles de lípidos en sangre. De manera que, en pacientes con DM, los cambios de estilo de vida son fundamentales en el control metabólico. Por ello, es importante hacer conciencia sobre qué es el derrame cerebral; sobre todo, en aquellos pacientes con alto riesgo cardiovascular; por ejemplo, en quienes presentan retinopatía diabética o alto índice tobillo-brazo.
Referencias
- Cuevas A, Alonso R. Dislipidemia diabética. Revista Médica Clínica Las Condes [Internet]. 2016 [citado el 29 de enero de 2023]; 27(2):152–9. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864016300049
- Wierzbicki A, Hardman T, Viljoen A. New lipid-lowering drugs: an update. International Journal of Clinical Practice [Internet]. 2012, [citado el 29 de enero de 2023]; 16;66(3):270–80. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com https://doi.org/10.1111/j.1742-1241.2011.02867.x
- Masson W. Uso adecuado de las estatinas de alta intensidad. Revista Uruguaya de Cardiología [Internet]. 2019, [citado el 29 de enero de 2023] 1;34(3). Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/pdf/ruc/v34n3/1688-0420-ruc-34-03-305.pdf
- Manual MSD. Table: Fármacos hipolipemiantes no estatinas - versión para profesionales [Internet]. 2023, [citado el 29 de enero de 2023] Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/multimedia/table/f%C3%A1rmacos-hipolipemiantes-no-estatinas