La cetoacidosis diabética es una complicación urgente que requiere de atención médica inmediata para disminuir la morbimortalidad. Es por esto por lo que en esta oportunidad haremos un breve repaso de los aspectos más importantes que pueden ayudar a realizar un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno.
¿Qué es la cetoacidosis diabética?
La cetoacidosis diabética, también conocida como CAD, es una complicación aguda de la diabetes; más comúnmente de la diabetes tipo 1, aunque también puede presentarse en pacientes con diabetes tipo 2(1).
Se estima que cada año aparecen aproximadamente de 0 a 56 casos por cada 1.000 habitantes a nivel mundial, lo que representa una tasa de incidencia del 0-5,6 %. Por otro lado, es más común en mujeres y personas de raza negra; además de que suele ser más severa en adultos mayores (1).
Fisiopatología de la cetoacidosis diabética
En la CAD existe una deficiencia de insulina y un incremento en las hormonas contrarreguladoras. Esto genera un incremento en la neoglucogénesis, la glucogenólisis y alteraciones en la utilización de la glucosa por parte del músculo esquelético y el tejido adiposo. Los tres eventos contribuyen a la aparición y el mantenimiento de la hiperglicemia (1,2).
Por otra parte, existe una liberación incrementada de ácidos grasos libres desde el tejido adiposo a la circulación sanguínea. Los ácidos grasos son transformados por el hígado en cetonas que se acumulan, conllevando a hipercetonemia y acidosis metabólica (1,2).
La hiperglicemia induce, en principio, un incremento en la diuresis. Esto puede llevar al paciente a deshidratación y pérdidas aceleradas de potasio a nivel renal. Conforme la deshidratación se instala, disminuye la función renal y se alteran los electrolitos. Además, la hiperglicemia produce un estado proinflamatorio generalizado (1,2).
Factores de riesgo para cetoacidosis diabética
Un estudio realizado en un hospital universitario de Colombia determinó que los principales factores de riesgo, también llamados factores precipitantes, son (2,3):
- Suspensión del tratamiento con insulina o hipoglicemiantes orales.
- Infección, principalmente infecciones urinarias y pulmonares.
- Debut de la diabetes.
- Consumo de alcohol.
- Ingesta de medicamentos como corticoides y diuréticos.
- Pancreatitis, infartos al miocardio, enfermedades cardiovasculares.
Signos y síntomas característicos de la enfermedad
Un paciente con cetoacidosis diabética puede presentar una amplia gama de signos y síntomas que varían de acuerdo con la evolución de la enfermedad. Algunos de ellos son (1,2,3):
- Polidipsia, polifagia y poliuria.
- Deshidratación, oliguria o anuria y boca seca.
- Disminución del estado de consciencia.
- Náuseas o vómitos.
- Dolor abdominal.
- Síntomas sugestivos de infección como fiebre, dolor lumbar o tos.
- Taquicardia.
- Taquipnea o respiración de Kussmaul.
- Coma.
Claves para el diagnóstico y tratamiento
La triada de la CAD es la hiperglucemia, la acidosis metabólica con anión gap aumentado y la hipercetonemia; es decir (1,2):
- Glicemia superior a 250 miligramos por decilitro (mg/dL).
- Gases arteriales que reportan un pH inferior a 7,3 con brecha aniónica superior a 12.
- Cetonas plasmáticas con cetonuria superior a 3 milimoles por litro (mmol/L).
Además, es preciso medir los electrolitos, el bicarbonato y la función renal. Un electrocardiograma puede resultar útil para identificar trastornos del potasio (1).
Es importante recalcar que existen la cetoacidosis diabética euglicémica, donde la glucosa en sangre se encuentra por debajo de 250 mg/dL. Esto es común en pacientes con riesgo de hipoglicemia o quienes reciben inhibidores SGLT2. Asimismo, puede existir un pH normal si el paciente ha presentado vómitos o usa diuréticos.
Bases del tratamiento
El tratamiento se basa en cuatro pilares fundamentales (1,2,4):
1. Hidratación
Se inicia con 15-20 mililitros de solución fisiológica al 0,9 % por kilogramo de peso a razón de un litro por hora por 4 horas. Luego, se evalúa al paciente para decidir un cambio en la solución endovenosa. En pacientes con hipernatremia se usa una solución de 0,45 % y en la hiponatremia una de 0,9 % a razón de 250 a 500 mililitros por hora.
Una vez que la glucosa se encuentra en un rango entre 200 y 250 mg/dL, se inicia con una solución con dextrosa
2. Tratamiento con insulina
La dosis sugerida es un bolo inicial de 0,1 UI por kilogramo de peso, seguido de una infusión continua de 0,1 UI/kg por hora. Una vez que se alcance un rango de glicemia normal se puede pasar a insulina subcutánea.
3. Corrección de electrolitos
Una vez culminada la hidratación inicial se deben medir los niveles de electrolitos séricos para corregir los déficits de potasio, magnesio o bicarbonato en caso de ser necesario.
4. Tratamiento del factor precipitante
Si se ha corroborado que el paciente tiene algún tipo de infección, debe iniciarse el tratamiento con antibióticos.
Recomendaciones para reducir el riesgo de una cetoacidosis diabética
La CAD es una enfermedad que puede prevenirse. Para ello es importante (4):
- Instruir al paciente sobre la importancia de llevar un estilo de vida saludable.
- Orientar al paciente sobre cómo llevar una vigilancia continua de los niveles de azúcar en sangre con un glucómetro.
- Incitar al paciente a tomar los medicamentos tal cual fueron prescritos.
- Controlar de forma rutinaria al paciente y ajustar su tratamiento si fuera necesario.
- Explicar al paciente sobre cómo usar correctamente la insulina.
Cualquier paciente con diabetes puede presentar como complicación una cetoacidosis diabética. Por eso, es importante orientar cómo controlar los niveles de glicemia en casa. Además, es crucial que conozca los signos y síntomas como la palma de su mano para que pueda identificar la enfermedad a tiempo y tratarla correctamente.
Referencias
- Lizzo JM, Goyal A, Gupta V. Adult Diabetic Ketoacidosis [Internet].Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-[consultado el 11 de octubre del 2022] Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560723/
- Brutsaert E. Cetoacidosis diabética. [Internet]. Septiembre del 2020.[consultado el 11 de octubre del 2022] Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-endocrinol%C3%B3gicos-y-metab%C3%B3licos/diabetes-mellitus-y-trastornos-del-metabolismo-de-los-hidratos-de-carbono/cetoacidosis-diab%C3%A9tica-cad?query=Cetoacidosis%20diab%C3%A9tica
- Sierra-Vargas Elsy Cristina, Muñoz-Mejía Óscar Arlex, Zamudio-Burbano Miguel Ángel, Gómez-Corrales Juan David, Builes-Barrera Carlos Alfonso, Román-González Alejandro. Cetoacidosis diabética: características epidemiológicas y letalidad en adultos atendidos en un hospital universitario en Colombia. Iatreia [Internet]. 2021 Mar; 34( 1 ): 7-14. .[consultado el 11 de octubre del 2022] Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-07932021000100007&lng=en.
- Diabetic Ketoacidosis [Internet]. 25 de marzo del 2021.[consultado el 11 de octubre del 2022] Disponible en: https://www.cdc.gov/diabetes/basics/diabetic-ketoacidosis.html#:~:text=Diabetic%20ketoacidosis%20(DKA)%20is%20a,cells%20for%20use%20as%20energy.