La educación diabetológica es esencial para un buen control de la enfermedad. Por eso, queremos presentarle los conceptos actuales sobre la clasificación, fisiopatología de la diabetes y el automonitoreo. Estos datos pueden ayudarle a optimizar la atención de sus pacientes.
La diabetes y su clasificación
La diabetes es una enfermedad crónica de tipo metabólica que se caracteriza por generar hiperglicema en ausencia de tratamiento (1). La enfermedad aparece por una disfunción del páncreas que produce una cantidad nula o insuficiente de insulina. Puede existir alteración en la acción de la insulina, afectando el metabolismo de la glucosa (1).
Diabetes mellitus tipo 1 (DM1)
En la DM1 hay destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas y deficiencia absoluta de la hormona. El daño orgánico puede ser rápido como sucede en la presentación clásica, o progresivo. Este último, como sucede en la diabetes latente autoinmune del adulto (LADA). (2,3)
Debuta con frecuencia en niños y adolescentes con cetoacidosis diabética. Sin embargo, un paciente con diabetes tipo 2 también puede presentar cetoacidosis. Por eso, el elemento diagnóstico más importante de la DM1 es la presencia de autoanticuerpos contra los islotes. (4)
La Asociación Americana de Diabetes (ADA), recomienda realizar pruebas de autoanticuerpos a todos los familiares de primer grado de las personas con diabetes tipo 1 (4). La presencia de 2 o más tipos de autoanticuerpos es un factor predictivo de la enfermedad (4). Estos son: el ácido glutámico decarboxilasa (GAD65), aquellos contra el antígeno de los islotes-2 (IA-2), del transportador de Zinc 8 (ZnT8) y de la insulina. (2,4)
El tratamiento de esta enfermedad se basa en la administración de insulina y cambios en el estilo de vida (2,4). La dosis de insulina varía de 0,4 a 1 UI por kilogramos de peso por día. De esta cantidad, el 50% debe ser de acción lenta y el otro 50% de acción rápida. (2)
Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
En la DM2 existe un déficit progresivo de la secreción de insulina y una alteración en su función. Esta disfunción es común en los adultos y siempre está precedida por la resistencia a la insulina. El origen de la resistencia a la hormona es multicausal. Aquí intervienen varios genes –heredables de una generación a otra- y otros factores de riesgo como una alimentación alta en azúcares, sedentarismo y obesidad. (1,2,4)
El diagnóstico se basa en pruebas de laboratorio, como la glicemia en ayunas, pruebas de tolerancia a la glucosa y hemoglobina glicosilada. Además, la ADA asegura que también es posible observar algunos tipos de autoanticuerpos en este tipo. (2)
Los criterios diagnósticos son (2):
- Glicemia en ayunas >126 mg/dL.
- HbA1C (hemoglobina glicosilada) > 6,5%.
- Prueba de tolerancia a la glucosa >200 mg/dL en la segunda hora.
- Si hay 2 pruebas alteradas en la misma muestra de sangre, el diagnóstico es positivo. Asimismo, se considera DM2 cuando la misma prueba es positiva en 2 oportunidades distanciadas por 3 meses.
- Cuando la glicemia en ayunas es >200 mg/dL y el paciente presenta síntomas inequívocos de la enfermedad. Si presenta polidipsia, polifagia o pérdida de peso, se confirma el diagnóstico.
En la primera fase de la enfermedad, puede usarse como único medio terapéutico los cambios alimenticios y de estilo de vida. Cuando ya se establece la diabetes, es necesario el tratamiento con hipoglucemiantes por vía oral. La metformina es el fármaco de inicio que puede combinarse con otros hipoglucemiantes o insulina. (2,4)
Prediabetes
La ADA define prediabetes como una situación metabólica que aumenta el riesgo de desarrollo de DM2 (2). Esta situación se caracteriza por:
- Glucemia basal alterada. Esto es glicemia en ayunas entre 100-125 mg/dL.
- Intolerancia a la glucosa. Es decir, una prueba de tolerancia a la glucosa entre 140-199mg/dL a las 2 horas.
- HbA1C entre 5,7 y 6,4%.
Gestacional (DMG)
La diabetes gestacional es aquella que se diagnostica en el segundo o tercer trimestre de gestación de mujeres sanas. El diagnóstico suele ser incidental ya que no es común que las mujeres embarazadas presenten síntomas de la diabetes. El diagnóstico se hace con una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gramos (>mayor a 140mg/dL a la segunda hora). Entre la semana 24 a 28 de embarazo. (2,4)
Este problema gestacional, asociado o no a otras comorbilidades como obesidad o hipertensión, aumentan el riesgo de sufrir diabetes mellitus tipo 2 (1). Por eso, usted debe reevaluar a todas las mujeres entre la 4ta y 12ava semana del postparto para confirmar el diagnóstico de prediabetes o diabetes y repetir la prueba cada 3 años. (4)
Tipos específicos debido a otras causas
Dentro de esta clasificación, se encuentran los tipos de diabetes menos comunes, que se originan de (2, 4):
- Defectos monogenéticos como la diabetes neonatal y la MODY.
- Enfermedades del páncreas exocrino como fibrosis quística, pancreatitis, traumas.
- Post infecciones o por trasplante de órganos.
- Inducida por medicamentos como los glucocorticoides y antirretrovirales.
Nuevas vías de investigación y clasificación
La creciente ola de obesidad a nivel mundial y los cambios en el estilo de vida, están ocasionando cambios en las características de la DM1 y DM2 (1). De forma que cada vez son más los adultos que presentan DM1, y jóvenes con DM2 (1, 2). Esto crea la necesidad de establecer en el futuro nuevas clasificaciones o métodos de diagnóstico. (2)
La OMS sugiere basarse en las células beta-pancreáticas para el diagnóstico, clasificación y tratamiento de la enfermedad. Propone la medición del péptido-C en ayunas y luego de un estímulo con glucagón. Asegura que esta información es útil para evaluar la presencia de insulina en el cuerpo y distinguir de forma temprana entre la diabetes tipo 1 y 2. También ayuda a orientar la terapéutica y prevenir la cetoacidosis o tratamientos innecesarios con insulina. (2)
Automonitoreo: una estrategia válida para todos los tipos de diabetes
Controlar el nivel de glucosa en sangre es esencial para el tratamiento de la enfermedad y prevenir o ralentizar las complicaciones de la diabetes. Esto se logra a través de una terapéutica completa y multidisciplinaria. Incluye el uso de fármacos especializados, tecnologías, consultas médicas regulares, un estilo de vida saludable y la educación de los pacientes. Nunca subestime el poder que tiene la educación en salud y el automonitoreo en el control del paciente. En especial, en quienes usan insulina como tratamiento (2,4,5,6).
Los dispositivos actuales que ayudan al automonitoreo son (5):
- Glucómetro. Es el dispositivo tradicional que requiere una gota de sangre en la tira reactiva para dar un resultado.
- Monitor continuo de glucosa. Se trata de una tecnología más avanzada. Contiene un sensor que se coloca debajo de la piel y realiza la medición de la glicemia de forma automática.
Ventajas del automonitoreo
El paciente que monitorea sus niveles de glucosa podrá entender mejor su enfermedad y saber cómo controlarla. Aprenderá qué tipo de alimentación y hábitos le dan una mejor calidad de vida (4). Asimismo, a usted como médico le ayuda a (4):
- Evaluar la respuesta al tratamiento con insulina o hipoglicemiantes.
- Individualizar la terapia de su paciente.
- Orientar la terapia nutricional y la actividad física de su paciente.
- Obtener estadísticas y datos complejos que pueden orientar hacia nuevas medidas terapéuticas y preventivas de la diabetes.
¿Quién se beneficia del automonitoreo?
Las tecnologías de automonitoreo, en especial los dispositivos de monitoreo continuo, son útiles para el control de la glicemia de pacientes que usan insulina como tratamiento (6). No ocurre lo mismo con quienes toman hipoglicemiantes orales. Sin embargo, la ADA asegura que es un elemento importante en el tratamiento de las personas con diabetes tipo 2. (4)
El control de la glicemia, le da información sobre el comportamiento del paciente y el efecto del tratamiento. Con estos datos puede determinar si necesita un recambio. Asimismo, es útil para enfocar y controlar los cambios alimenticios y del estilo de vida. (4)
¿El paciente requiere de capacitación?
Sí, si usted prescribe el autocontrol de glucosa, debe cerciorarse de capacitar al paciente de forma continua. La educación diabetológica es primordial para obtener datos suficientes y un buen control glicémico. (4, 6)
Recuerde que la precisión de cualquier dispositivo depende en partes iguales de la tecnología y del usuario. Por eso, debe enseñar la forma correcta de usar el dispositivo y recabar los datos. Asimismo, usted debe explicar a sus pacientes lo que deben hacer cuando obtienen cifras de glicemia elevadas (>180mg/dL) o bajas (80-70 mg/dL). (4, 6)
Clasificar de forma adecuada la diabetes y entender su fisiopatología es primordial para establecer el tratamiento correcto. Asimismo, combinar las terapias médicas con dispositivos de automonitoreo y la capacitación del paciente, puede contribuir al control de la enfermedad. Por eso, usted como profesional debe estar en constante actualización.
Referencias
- Organización mundial de la salud. Diabetes [Internet]. Who.int. 2020 [citado 28 de noviembre 2020]. Disponible en: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes
- Organización mundial de la salud. Classification of Diabetes Mellitus 2019. [Internet]. Who.int. 2019 [citado 28 de noviembre 2020]. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/classification-of-diabetes-mellitus
- Ilonen J, Lempainen J, Veijola R. The heterogeneous pathogenesis of type 1 diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol. 2019 Nov;15(11):635-650. [citado 28 de noviembre 2020]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31534209/
- American Diabetes Association. Diabetes Care [Internet]. Care.diabetesjournals.org/. 2020 [citado 28 de noviembre 2020]. Disponible en: https://care.diabetesjournals.org/content/43/Supplement_1
- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Control de la diabetes. [Internet]. www.niddk.nih.gov. 2016 [citado 28 de noviembre 2020]. Disponible en: https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/diabetes/informacion-general/control
- Laffel LM, Kanapka LG, Beck RW, Bergamo K, Clements MA, Criego A, DeSalvo DJ, Goland R, Hood K, Liljenquist D, Messer LH, Monzavi R, Mouse TJ, Prahalad P, Sherr J, Simmons JH, Wadwa RP, Weinstock RS, Willi SM, Miller KM; CGM Intervention in Teens and Young Adults with T1D (CITY) Study Group; CDE10. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Adolescents and Young Adults With Type 1 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 Jun 16;323(23):2388-2396. [citado 28 de noviembre 2020]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32543683/
- Ministerio de Salud de Colombia. Tres de cada 100 colombianos tienen diabetes [Internet]. Minsalud.gov.co. 2020 [citado 28 de noviembre 2020]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Tres-de-cada-100-colombianos-tienen-diabetes.aspx#:~:text=En%20Colombia%20se%20reportaron%20para,59.54%25%20de%20los%20casos%20totales.