Polineuropatía diabética: ¿qué necesita para cuidar al paciente?

Todos los años, miles de personas son diagnosticadas con diabetes. Por lo que se exponen a las complicaciones de esta enfermedad⁽¹⁾. Entre ellas, una de las más importantes es la neuropatía o polineuropatía diabética.

Por esto, se debe conocer a profundidad dicho trastorno para brindar la atención médica necesaria. Así que a continuación, se hará una revisión completa y actualizada sobre el tema.

 

Polineuropatía diabética: ¿Qué es, a quienes da y cuál es su fisiopatología?

Como tal, la polineuropatía es un trastorno en el que ocurre una disfunción del sistema nervioso periférico. Asimismo, los pacientes refieren una serie de síntomas característicos de la pérdida de función nerviosa, como la presencia de dolor⁽²⁾.

En nuestro medio, la principal causa de neuropatía periférica es la diabetes mellitus⁽³⁾, conocida también como polineuropatía diabética.

 

Incidencia de la polineuropatía

En los países del hemisferio occidental, la polineuropatía tiene una incidencia variable en diabéticos que va del 8 al 70%⁽⁴⁾. Sobre esto, un estudio transversal multicéntrico con 816 pacientes, encontró una incidencia de polineuropatía en el 36% de la muestra⁽⁵⁾.

En consenso, se acepta que el 50% de los pacientes con diabetes desarrollarán algún tipo de neuropatía⁽⁶⁾.

 

Factores de riesgo

En la actualidad, hay estudios que evidencian una serie de factores de riesgo que predisponen la aparición de neuropatía⁽⁷⁾⁽⁸⁾.

Por ejemplo, el ADDITION-Denmark, incluyó un cohorte de 1256 pacientes, comprobando que hay un aumento de riesgo de padecer polineuropatía si se tiene alguno de estos factores⁽⁹⁾:

• HbA1c mayor a 6.5% o HbA1c cuantitativa mayor a 47.5 mmol/mol.
• Hipertensión arterial sistólica.
• Ser fumador.
• Consumir alcohol.
• Tener un índice de masa corporal alto con aumento de la circunferencia abdominal.
• Hiperlipidemia, niveles bajos de colesterol-HDL, niveles altos de colesterol-LDL o niveles altos de colesterol total.
• Aumento sérico de metilglioxal (aunque debe ser estudiado en el futuro).

 

Patogénesis de la polineuropatía

Los axones neuronales y las células de Schwann son lesionados debido posiblemente a continuos cambios vasculares y metabólicos. Asimismo, y a pesar de que dichos mecanismos son complejos y no están del todo dilucidados, se sabe lo siguiente⁽¹⁰⁾:

• Hay aumento de los productos finales de la glucosilación, que afectan la función de las proteínas.
• También ocurre una alteración en el transporte y metabolismo de la glucosa intracelular.
• Aumenta la liberación de especies de oxígeno reactivo junto a otros productos de desecho que dañan las membranas celulares de los nervios y vasos sanguíneos, causando isquemia⁽¹¹⁾.

Todo esto se traduce en lesiones observables en la biopsia del nervio periférico.

 

Presentación clínica de la polineuropatía 

La presentación clínica de la polineuropatía es variable, dependiendo a veces de la localización anatómica del daño nervioso. De esta manera, entre los síntomas que se pueden presentar en un paciente con neuropatía diabética se encuentran⁽¹²⁾:

• Entumecimiento de las extremidades.
• Sensación de hormigueo en el cuerpo o las extremidades.
• Dolor al inicio leve y que cede en poco tiempo, pero puede evolucionar a dolor crónico e incapacitante.
• Atrofia de la musculatura con disminución de la masa muscular en manos y pies.
• Debilidad muscular en las extremidades e incluso, incapacidad en la movilidad.
• Alteraciones de la vía autónoma, con alteraciones en la respiración que rara vez progresa a insuficiencia respiratoria⁽¹³⁾.
• Diarrea, estreñimiento o molestias gastrointestinales.

Estudios comprobaron que la progresión de la enfermedad puede no llegar a reflejarse en la presentación clínica⁽¹⁴⁾. Por esta razón, la exploración de los síntomas deberá guiarse según el tipo de neuropatía y del grado de sospecha⁽¹⁵⁾.

 

¿Cuáles son los tipos de neuropatía diabética?

Tal como se originen y presenten los mecanismos lesivos en los nervios periféricos, determinarán el tipo de neuropatía diabética. De esta manera, existen cuatro tipos de neuropatía, se describen a continuación⁽¹⁶⁾:

• Neuropatía autonómica. Se caracteriza por síntomas de alteración del sistema nervioso autónomo. Los cuales incluyen: disfunción pupilar, disminución de los reflejos osteotendinosos, atonías gastrointestinales, entre otros.
• Mononeuropatías diabéticas agudas. Comunes en pacientes con diabetes de larga data. Se caracteriza por afectación de un solo grupo de nervios, más comúnmente el femoral.
• Mononeuropatías y radiculopatías múltiples. Se diferencian del anterior tipo en que se presentan múltiples puntos dispersos de mononeuropatía.
• Polineuropatía Es la neuropatía más común entre los diabéticos. Se caracteriza por una alteración distal (en especial de las extremidades inferiores) y simétrica de los nervios. Principalmente, los sensitivos.

 

¿Cómo se diagnostica?

Por lo común, el diagnóstico de neuropatía se realiza en pacientes con antecedentes de diabetes. Con la presencia de signos y síntomas los cuales no pueden ser explicados por otras etiologías⁽¹⁷⁾.

También, se pueden aplicar algunas recomendaciones de la American Academy of Neurology (por sus siglas en inglés AAN)⁽¹⁸⁾. Esto, para lograr precisión en el diagnóstico de polineuropatía:

• Los signos clínicos son mejores predictores para el diagnóstico, siendo más certero la presencia de múltiples signos.
• Síntomas por sí solos (sin presencia de signos u otros datos) aportan poca precisión al diagnóstico.
• Exámenes y criterios diagnósticos simples pueden llegar a ser tan precisos como sistemas complejos de puntuación.

También es posible realizar varios tipos de paraclínicos como biopsias y otros exámenes, pero se reservan para la investigación⁽¹⁹⁾.

 

Signos clínicos claves

Excluyendo los síntomas, durante el examen físico es posible evidenciar una serie de signos altamente sugestivos de polineuropatía. Estos son⁽²⁰⁾:

• Alteraciones de los reflejos pupilares y las alteraciones sensitivas del nervio trigémino son sugestivas de trastorno autonómico.
• Extensión anormal del músculo extensor corto de los dedos del pie y alteraciones en los reflejos tendinosos profundos.
• Pérdida polimodal de la sensibilidad con disminución de la percepción de la vibración, el calor y dolor.

 

Tratamiento y prevención

El tratamiento de la polineuropatía debe estar centrado en el control de la diabetes. También, en el manejo del dolor y del control de otras complicaciones asociadas.

Así, sobre el control de la diabetes, la American Diabetes Association (por sus siglas en inglés ADA)⁽²¹⁾, recomienda estos niveles óptimos de glucosa en sangre capilar:

• Entre 80 y 130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L) en una prueba realizada antes de la comida.
• Un nivel menor a 180 mg/dL (10 mmol/L) en una prueba realizada después de dos horas de cualquier comida.

También, la ADA⁽²²⁾, deja una serie de recomendaciones para el tratamiento del dolor:

• Considere el uso de pregabalina o duloxetina como primera línea de tratamiento farmacológico.
• Otras opciones de tratamiento incluyen a la gabapentina y los antidepresivos tricíclicos.
• Debido al riesgo de adicción, los opioides deben evitarse, sólo considerándose en caso de dolor refractario al tratamiento.

 

Tips y recomendaciones para prevenir la polineuropatía diabética

La aparición de neuropatías está asociada a factores de riesgo que son en su mayoría prevenibles o que pueden corregirse. Por esta razón, todo médico debe ser capaz de brindar a su paciente con diabetes, las siguientes recomendaciones⁽²³⁾:

• Recomiende a su paciente mantener unos 150 minutos semanales de actividad física. En especial, de ejercicios de cardio.
• Colabore para crear un plan de dieta adecuado para la diabetes y que sea del agrado de su paciente.
• Inste a su paciente a abandonar el consumo de tabaco y limitar las bebidas alcohólicas.
• Recuérdele siempre a su paciente que se apegue al tratamiento farmacológico de la diabetes. Y a realizarse chequeos rutinarios.
• Haga que su paciente confíe en usted y que le reporte la aparición de síntomas nuevos. En especial, si son neurológicos.

Ya conociendo a profundidad qué es la polineuropatía en la diabetes. Junto con cómo se presenta, diagnostica y trata. Y, en especial, cómo puede aconsejar a su paciente para prevenirla, queda poner en práctica las recomendaciones.

Referencia:
 

1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004 May;27(5):1047-53. doi: 10.2337/diacare.27.5.1047. PMID: 15111519.
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8. Liu X, Xu Y, An M, Zeng Q. The risk factors for diabetic peripheral neuropathy: A meta-analysis. PLoS One. 2019 Feb 20;14(2):e0212574. doi: 10.1371/journal.pone.0212574. PMID: 30785930; PMCID: PMC6382168.
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