Proteinuria y nefropatía diabética: su importancia clínica

La proteinuria es la presencia de proteínas como la albúmina en la orina por encima de 3,5 y 2,5 mg/mmol en hombres y mujeres respectivamente. Se trata de uno de los principales marcadores para detectar alteraciones renales de muchas causas, incluidas la diabetes mellitus ⁽¹⁾.

En este sentido, cuando el progreso de la diabetes afecta la estructura y funcionamiento de los riñones, se da una condición llamada nefropatía diabética. Esta se caracteriza por la presencia de proteínas en la orina ⁽²⁾.

Debido a esto y a otras razones, muchas veces se utiliza el término proteinuria (solo en la diabetes) para hacer referencia a la presencia de nefropatía ⁽³⁾.

A continuación, explicaremos más sobre lo qué es y por qué ocurre la proteinuria en la diabetes, cómo se detecta, sus valores de referencia y otros consejos de utilidad para la evaluación clínica.

 

¿Por qué sucede la proteinuria en la diabetes?: mecanismos fisiopatológicos

La diabetes tipo 1 y 2 son enfermedades donde persisten niveles elevados de glucosa en sangre (hiperglucemia). Estos alteran todos los sistemas y estructuras del cuerpo, generando daño al endotelio de los capilares, alteraciones del metabolismo celular, entre otros ⁽⁴⁾⁽⁵⁾.

Dichas alteraciones son responsables de los mecanismos de la proteinuria, que son principalmente cuatro ⁽³⁾:

1. Aumento de la filtración glomerular. Debido a alteraciones de la forma o carga eléctrica de los glomérulos, filtran una mayor cantidad de macromoléculas.
2. Absorción tubular inadecuada. Por daños endoteliales puede ocurrir una disfunción en la absorción a nivel de los túbulos renales.
3. Desbordamiento. Las alteraciones metabólicas como la hiperglucemia o la producción de radicales libres que ocurren en la diabetes generan un aumento en la producción de productos de desecho como la creatinina.
4. Aumento de la secreción tubular. Cambios en la estructura son responsables del aumento de la secreción de macromoléculas.

Estos mecanismos aparecen en todas las complicaciones renales de la diabetes y que causan presencia de proteínas en la orina. Algunas de estas son la microalbuminuria, la nefropatía diabética o el síndrome cardiorrenal de origen diabético ⁽⁴⁾⁽⁵⁾.

 

¿Qué es la proteinuria en el laboratorio?: diagnóstico e interpretación

Para poder detectar y diagnosticar proteinuria en cualquier persona es necesario realizar un examen de orina. En este se analiza su composición y características, también se detectan y miden las cantidades y tipos de proteínas presentes.

Así, se pueden establecer distintos tipos y niveles de proteinuria, sea en personas diabéticas o no ⁽⁶⁾.

 

Microalbuminuria

La albúmina es una proteína de transporte del plasma. En la diabetes es común detectar pequeñas cantidades en la orina ⁽⁷⁾.

Su detección muchas veces ocurre de manera accidental por lo que es una guía para el diagnóstico de la diabetes. Además, es un marcador precoz de daño cardíaco y renal durante la misma ⁽⁴⁾.

Se pueden detectar sus niveles de manera cualitativa (mediante tiras reactivas) o cuantitativa (examen de orina) ⁽⁸⁾.

De esta manera, los criterios para el diagnósticos de microalbuminuria en una prueba de orina son⁽⁸⁾:

• Se define como la excreción urinaria de albúmina de ≥20 mg/minuto hasta <200 mg/minuto.
• O razón albúmina/creatinina de ≥ 2.5 mg/mmol a <25 mg/mmol.
• También, si la excreción urinaria de albúmina, en orina de 24 horas, es de ≥ 30 mg/24 horas a <300 mg/24 horas
• Concentración urinaria de albúmina de ≥ 30 mg/L y <300 mg/L.

En este sentido, se considera albuminuria franca o macroalbuminuria cuando hay niveles superiores 300 mg/d ⁽⁸⁾.

Asimismo, de acuerdo a la Asociación Canadiense de Diabetes, luego de 2 a 3 muestras anormales en un lapso de hasta 6 meses, se puede considerar la existencia de albuminuria o microalbuminuria ⁽⁸⁾.

Ciertos factores como una orina muy concentrada pueden alterar los valores de la muestra en 24 horas. Además, la presencia de hipertensión, la hora del día o la masa muscular aumentada pueden alterar el cociente albúmina /creatinina.

 

Proteinuria en rango nefrótico

El síndrome nefrótico es una condición en la cual los riñones filtran grandes cantidades de proteínas a la orina ⁽⁹⁾. Se detecta mediante la medición cuantitativa de los niveles de proteinuria junto con la medición sérica de albúmina ⁽¹⁰⁾:

• Proteínas totales en orina: >3,5 g/día.
• Presencia de hipoalbuminemia: <3 g/dL.

Es posible la detección de falsos positivos en la muestra de orina si esta no fue conservada correctamente. Asimismo, la orina muy concentrada o diluida, que sea muy alcalina o que tenga secreciones vaginales puede dar falsos positivos ⁽¹⁰⁾.

 

Otros tipos de proteinurias

Existen tres alteraciones renales que pueden suceder en la diabetes y que son responsables de niveles de proteínas en orina; aunque menores que en el síndrome nefrótico.

Los nombres y niveles de estas proteinurias dependen del sitio afectado o su mecanismo lesivo, a saber ^(10)(11):

• Proteínas totales en orina entre ≥1-20 g/día, como la albuminuria y la microalbuminuria.
• <2 g/día. Se tratan de proteínas de bajo peso molecular medidas en kDa (por ejemplo, proteínas de unión al retinol, microglobulina alfa y beta, etc.).
• Proteinuria por desbordamiento. Niveles nunca mayores a 20 g/día para este tipo.

Se puede dar el caso de falsos positivos o proteinuria benigna (aquella que no se debe a una alteración renal propiamente) en ⁽¹¹⁾:

• Fiebre e infecciones agudas.
• Deshidratación.
• Procesos inflamatorios.
• Después de una actividad física intensa
• Luego de eventos emocionalmente estresantes.

 

¿Cómo se mide la proteinuria?: métodos cuantitativos y semicuantitativos

Como se mencionó, la detección de proteínas en la orina pasa por el análisis. Este puede ser cuantitativo y mediante el uso de equipos y computadores especiales ⁽¹²⁾.

También, pueden usarse las tiras reactivas (dipstick) para medir la proteinuria, en donde cada cruz en la tira representa ⁽¹³⁾:

• 1+: 30 mg/dL.
• 2+: 100 mg/dL.
• 3+: 300 mg/dL.
• 4+: 1000 mg/dL.

Esta interpretación semicuantitativa puede variar dependiendo de la marca de la tira reactiva. Además, pueden alterarse los resultados de la muestra. En cualquier caso, ante la detección de proteínas en tiras reactivas se debe proceder a su análisis cuantitativo ⁽¹⁴⁾.

Por otra parte, tanto si se va a analizar por test dipstick como por uroanálisis computarizado, es necesario que la toma de la muestra mantenga las siguientes recomendaciones ⁽¹⁵⁾:

• Limpiar el meato urinario.
• Se debe orinar en un inodoro. Allí se debe recolectar la muestra en un recipiente estéril.
• El primer chorro miccional se debe descartar.
• Se deben recolectar al menos 30 ml de orina en una muestra o toda la orina del día en un examen de orina en 24 horas, dependiendo de cual sea el examen a realizar.
• La muestra debe entregarse al menos 60 minutos después de su recolección. En casos donde no pueda suceder así, la muestra debe ser refrigerada.

 

¿Cada cuanto se debe realizar un examen de orina a las personas con diabetes?

Se deben realizar exámenes de orina siempre que se considere necesario. Por ejemplo, ante la sospecha de una infección del tracto urinario ⁽¹⁶⁾.

Además, con diabetes se debe vigilar el estado general de los riñones y de los otros órganos del cuerpo. Para ello, uno de los exámenes a realizar una vez al año es el de orina⁽¹⁷⁾.

 

¿Se puede evitar la proteinuria?

Se puede prevenir el daño de los riñones en la diabetes con sencillos cambios en el estilo de vida ⁽¹⁸⁾:

1. Control de los niveles de glucosa mediante tratamiento farmacológico y cambios en el estilo de vida.
2. Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno de la hipertensión arterial.
3. Evitar el consumo de tabaco.
4. Mantener una dieta saludable y tratar de lograr un peso adecuado para la talla.
5. Tener un mínimo de 30 minutos de actividad física 5 días a la semana.

Siguiendo estas indicaciones y vigilando rutinariamente la función de los riñones se podrá evitar la proteinuria y el daño renal en la diabetes. Así que, ahora que conoce qué es, sus causas y diagnóstico, no deje de lado vigilar de este signo.

Referencias

1)Diabetes.co.uk, editor. Proteinuria, Albuminuria, Symptoms, diagnosing, causes, treatments [Internet]. Diabetes.co.uk. Diabetes Digital Media Ltd; [Actualizado 2019]. Obtenido de: https://www.diabetes.co.uk/diabetes-complications/proteinuria.html

2)Varghese RT, Jialal I. Diabetic Nephropathy. [Actualizado 2021 Jul 26]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Obtenido de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534200/

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4)Satchell SC, Tooke JE. What is the mechanism of microalbuminuria in diabetes: a role for the glomerular endothelium? Diabetologia. 2008 May;51(5):714-25. doi: 10.1007/s00125-008-0961-8. Epub 2008 Mar 18. PMID: 18347777; PMCID: PMC2292427.

5)Karalliedde J, Viberti G. Proteinuria in diabetes: bystander or pathway to cardiorenal disease? J Am Soc Nephrol. 2010 Dic;21(12):2020-7. doi: 10.1681/ASN.2010030250. Epub 2010 Nov 4. PMID: 21051738.

6)Thakur SK, Dhakal SP, Parajuli S, Sah AK, Nepal SP, Paudel BD. Microalbuminuria and Its Risk Factors in Type 2 Diabetic Patients. J Nepal Health Res Counc. 2019 Abr 28;17(1):61-65. doi: 10.33314/jnhrc.1620. PMID: 31110390.

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